谈人身保险业务中定点医院管理行为的性质----兼谈限制竞争行为/刘洋飞

作者:法律资料网 时间:2024-05-16 00:54:21   浏览:8012   来源:法律资料网
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谈人身保险业务中定点医院管理行为的性质
-----兼谈限制竞争行为

辽宁六合律师事务所律师 刘洋飞


一、人身保险业务的性质要求保险公司必须进行定点医院管理。
在人身保险业务中为什么实行定点医院管理?这要从人身保险业务的性质谈起。
人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同,被保险人因意外事故、意外灾害、疾病、衰老等原因导致死亡、残疾或丧失劳动能力等情况下,保险人按照约定给付保险金的合同。人身保险合同是给付性合同,一旦出现保险事故,必然提起理赔程序。
保险业属于金融业,与其他金融业一样,受国家监管。“金融是现代经济的核心,金融安全是国民经济安全运行的重要保障”(最高人民法院副院长李国光《在全国民事审判工作会议上的讲话》2000年10月28日),所以防范金融风险,是关系到国计民生的大问题。
在保险经营中,如何能够防范金融风险,这是保险业一直在研究的课题。建立完整的风险防范机制,非常重要。
在人身保险经营中,保险标的是每个人的人身健康与生命,所以,他面对的是千百万的个人,当保险事故发生时,依据《保险法》第23条的规定,保险公司应当对损失进行核定。如何能依法准确“核定”这是致关重要的。
因为,保险公司要审查是否存在以下情形:
1《保险法》第27条规定,被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下,谎称发生了保险事故,
投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的,
保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的,
2、《保险法》第64条规定,投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的。
受益人故意造成被保险人死亡或者伤残的,或者故意杀害被保险人未遂的,
3、第65条规定,被保险人自杀的,
4、第66条规定,被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的,
凡是具备以上情形的不属于保险责任,保险公司不给赔偿。
由以上几点可知,“核定”这是多么艰巨的工作!如果没有完善的制度是不能实现的。如果在核定环节管理不善必然造成重大损失,承担不可预测的金融风险。
保险的目的,就是为了最大限度的得到理赔。得到最大限度的理赔款,就成为投保人追求的经济利益。为追求这一经济利益,人们可能采取非法手段来骗取或多取得经济利益,诸如《保险法》列举的情形,被保险人还有的采取犯罪行为,来实施保险诈骗行为。
如何能够预防违法犯罪,减少这种金融风险呢?建立健全完善的管理制度非常重要。定点医院的建立,就是基于此目的产生的。
人身保险理赔管理与国家基本医疗保险项目的管理目的是相同的。社会保险根据国家规定“由定点医疗机构为参保人员提供定点医疗服务范围内的诊疗项目”,目的就是防范风险。保险公司定点医院管理的目的,中国平安保险股份有限公司《定点医院管理办法》(讨论稿)中阐述的很明确:“定点医院管理是寿险风险管理体系的重要内容之一。它主要通过定点医院的设置与评估、健康保险客户住院期间的风险管理、医院关系的维护、双向信息反馈、医院基本数据的分析、商业健康保险的宣教等等来实施管理”。所以,定点医院的管理是保险公司防范风险的一个切实可行,并切,具有良好收效的措施之一。

二、定点医院管理行为,不构成限制竞争行为。
1、首先要明确不正当竞争的概念和构成要件
不正当竞争的概念。
不正当竞争行为泛指在商业活动中,各种与诚实信用的商业道德相悖,并为法律法规所禁止的行为。
不正当竞争行为,依据《反不正当竞争法》的规定,分为不正当行为和限制竞争行为两种。在限制竞争行为中,又包括公用企业或者其它依法具有独占地位的经营者的限制竞争行为和政府及其所属部门限制竞争行为。
所谓限制竞争行为,是指妨碍甚至完全阻止或排除市场主体进行竞争的行为。
不正当竞争行为的构成要件。
任何违法行为 ,均包括主客观两方的构成要件,
首先,是主观要件,既违法行为人必须是明知自己的行为与诚实信用的商业道德相悖,但是,为了最大限度的追求利润而滥用自身的经济优势或采取违法手段,破坏公平竞争的原则,来排挤竞争对手,提高自己的市场份额。所以,其主观目的性很强。
第二,是客观要件,即违法行为人必须具有违反法律、法规所禁止的行为。
第三,违法行为与损害结果之间存在因果关系。
以上三个要件缺一不可。
2、定点医院管理行为,不构成限制竞争行为。
通过以上分析可知,定点医院建立的目的是防范金融风险。
保险公司定点医院管理,是选择服务精良、非盈利的医疗单位,通过签定服务合同来确定双方的权利义务。保险公司是定点医院的服务对象,医院除诊疗被保险人外,还有相当的工作由医院对保险公司提供服务,例如:在保险公司核保时提供诊疗档案,接受保险公司的调查,配合保险公司做好其他核赔工作等等,由此保证核赔质量。
如果不限定诊疗单位,必然造成如下混乱。
被保险人可以到乡村、街道诊所诊疗,也可到县级有保健性、盈利性的医疗机构诊疗,他可以到任何地方、任何性质、任何档次的医疗机构诊疗,只要是医机构。
这样做会给保险公司带来什么呢?经营成本的无限扩大,经营风险的不可控制。必然造成金融风险损失。
定点医院管理从另一方面是限定保险人接受指定医院的服务,但是,这种限定是必要的。他与限定购买指定通用产品不同,通用产品是实物,仅仅针对购买人;而医院的服务,除此之外,还有对保险公司的服务,这种服务是双重服务。而主要的是对保险公司的服务,他有效的防范了金融风险的发生。
综上所述,在人身保险业务经营中,定点医院管理是必须的,是《保险法》规定的“核定”理赔制度所必须,是防范金融风险、预防违法犯罪所必须,是保险经营所必须。保险公司定点医院管理行为不是为了限制其他经营者,而是为了避免金融风险。所以,无论在客观还是主观上,均不构成限制竞争。

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国家计委、国家经委、商业部、国家物价局、国家工商局关于禁止商品搭售问题的若干规定

国家计委、国家经委、商业部 等


国家计委、国家经委、商业部、国家物价局、国家工商局关于禁止商品搭售问题的若干规定

1986年9月4日,国家计委、国家经委、商业部、国家物价局、国家工商局

根据《国务院关于认真解决商品搭售问题的通知》精神,现作如下规定:
一、各种经济形式的生产者和经营者都必须树立全心全意为消费者服务的思想,实行文明生产和经营,讲究信誉。
二、各种经济形式的生产者,必须按照社会主义生产的根本目的,认真研究市场需求,不断改进生产技术和调整产品结构,积极生产优质、名牌产品,做到产品适销对路,更好地满足人民日益增长的物质和文化生活的需要。
三、各种经济形式的生产企业和经营企业,必须贯彻执行国务院发布的《工业产品质量责任条例》,严格产品质量检验制度。
四、各种经济形式的生产企业,对达不到国家有关质量标准而仍有使用价值的产品,经有关主管部门批准后可降价出售,但必须在产品和包装上标出“处理品”字样,不得以次充好或搭售。特别是不合格的家用电器,过期失效影响人民生命安全的食品、药品等,一律不准出厂、销售或搭售。有期效性的商品,一律要注明出厂日期。否则,根据情节轻重,对企业处以一定比例的罚款。
五、各种经济形式的生产企业或有关领导部门,不得以任何理由、任何形式强迫商业企业和其他经营单位收购或搭售其产品。除国家计划管理的商品外,其它商品应允许有关单位和个人自由选购。违者,处以一定比例的罚款,并根据情节轻重,追究有关人员和单位领导人的行政责任。
六、各种经济形式的商业部门和企业,必须认真搞好市场的预测预报,充分发挥市场信息的反馈作用,积极支持生产企业生产适销对路的产品,并努力做好收购、销售和市场供应。
七、各种经济形式的商业企业,要建立进货专人负责制,坚决抵制来自任何方面的商品搭售。因盲目进货或接受搭售而购进的滞销产品,均不得以任何名义和形式再行搭售,只能根据按质论价的原则和商品的处理权限削价处理,其损失由企业在当季损益中冲销。造成巨大损失的,要追究有关人员的行政和刑事责任。
八、各种经济形式的批发企业和零售企业,对国家计划管理的商品要严格执行计划;对限量供应的商品要按各地主管部门的有关规定执行;其它商品一律由进货单位自由选购,敞开供应,不得硬性搭售。任何单位和群众有权拒绝搭售商品,如果因此而发生拒售紧缺商品时,除责令供货企业如数售予紧缺商品外,还要对其处以一定比例的罚款。
九、各种经济形式的商业企业都要实行经营责任制,规定合理的商品库存数量,认真考核,滞销或超过库存规定的有问题商品,只能削价处理,其损失在企业当季损益中冲销。
十、各级物价部门和业务主管部门对各种工业消费品的价格,要坚持按质论价的原则,实行优质优价、低质低价,适当拉开质量差价,质量下降达不到优质标准的,应及时取消优质产品加价。
十一、各级工商行政管理机关,要切实加强对市场的管理和监督。质量低劣的产品不准刊播广告,任何单位和个人均不得发布带有搭售商品内容的广告。违者,以发布虚假广告和违禁广告论处。
十二、各级消费者协会要积极维护消费者的利益,坚决支持群众拒绝购买搭售商品的正当要求。消费者协会要采取多种形式和城镇街道居委会、农村村民委员会配合,对商品搭售问题进行不定期的检查监督,经常收集听取消费者的反映,积极督促有关部门及时处理群众揭发的各种商品搭售问题。
十三、上述规定的处罚,凡是违反物价政策的,由各地物价部门执行;有关商品搭售问题,由各地工商行政管理机关执行。
十四、本规定,自文到之日起生效。


新闻出版署、劳动人事部关于出版印刷行业贯彻执行《关于实行技师聘任制的暂行规定》的实施意见

新闻出版署 劳动人事部


新闻出版署、劳动人事部关于出版印刷行业贯彻执行《关于实行技师聘任制的暂行规定》的实施意见

1987年8月24日,新闻出版署、劳动人事部

为贯彻执行劳动人事部《关于实行技师聘任制的暂行规定》,现结合出版印刷行业的特点,提出下列实施意见。
一、名称
出版印刷行业技师,是在本行业高级技术工人中设置的技术职务,名称为印刷技师。
二、工种范围
出版印刷行业实行技师聘任制的工种包括原国家出版事业管理局1979年制定的《印刷工人技术等级标准》(试行本)中所列的最高等级线达七、八级的40个工种(不包括熟练工、壮工、辅助工中的各工种),其具体工种为:
排版部分:
铸字工 民族文、外文排版工 手动照排机工 装版工(包括拣、拼、改) 刻字工 校对工 成行排铸机工 单行排铸机工。
印刷部分(分凸印、平印、凹印、零印):
凸印:凸版制版混合工(含打型工、铸铅版工、铸塑料版工、镀版工、压型工)凸版印刷工(包括中、大型机)铸胶辊工。
平印:平印照相工 电子分色工 平印修版工(包括拼版)打样工 平印晒版工(包括磨版工) 平印印刷工。
凹印:凹印照相工 凹印修版工 拼版工(包括整稿) 凹印制版工(电雕) 磨镀工 凹印印刷工。
零印:零印工。
装订部分:
折页工 订书工 单面切纸工(包括晾纸工)混合工(包括配页工、索线工、包本工、切书工、糊封工、上封工、大页成品检查工) 平装胶订联动机工 精装联动机工。


铜锌版部分:
铜锌版照相工 铜锌版修版工 铜锌版晒版工 铜锌版腐蚀版工 铜锌版混合工(包括完成工)。
字模部分:
雕刻工(包括模坯工) 印刷活字画稿 字模电镀(电铸) 检修字模母版 字模加工。
出版印刷技术工种包括修改《印刷工人技术等级标准》准备增加的最高等级线达七、八级的技术工种(包括传统印刷工艺和新发展的技术工种),具体工种有:
珂@@版工 木版水印工 装裱工 盲文印刷工 PS版工 自动照排机工 照像字模版工 烫金工 精装制壳机工 骑马联动机工 上光机工 模切机工 贴塑机工 糊盒机工 三、比例限额
印刷技师职务的比例限额,以各省、自治区、直辖市和中央各部委为单位,控制在实行技师聘任制工种范围内的技术工人总数的2%以内。企事业的具体比例限额,应根据单位的规模大小、技术密集程度、生产能力、经营管理水平、经济效益、技术工人的素质等,由主管部门确定。企事业可根据实际需要在主管部门规定的技师比例限额中分批或一次性的进行聘任。
四、职务津贴
技师职务津贴应根据国家下达的指标,在15—25元幅度内确定。各企业、事业单位可根据技师所在工种岗位的技术复杂程度、劳动强度、贡献大小等实际情况,制定具体的津贴标准。
五、考核要求
(一)拥护中国共产党的领导,热爱社会主义祖国,遵守国家的法律和法规。有良好的职业道德,认真负责地做好本职工作,积极为出版印刷事业现代化建设做贡献。
(二)技工学校或其他中等职业技术学校毕业,或经过自学、职业培训,达到同等水平。
(三)达到《印刷工人技术等级标准》(试行本)本工种高级工应知应会的要求,具有本工种高级工专业理论知识,能熟练掌握本工种设备工具的结构性能、原理与操作技术。有较强的技术自我更新能力,同时对与本工种相关的上、下工序的工种达到四级工以上应知标准。
(四)具有丰富的生产实践经验,能独立解决本工种加工操作中的疑难问题。在生产中,能独立解决本工种的关键性技术难点;或对设备、工艺、工具、设计等方面提出重要的改进意见,有一项以上取得明显经济效益;或在引进先进设备,技术消化、吸收、改进方面取得一定成绩。
(五)能总结出本工种工艺技术、专业理论的要点或经验体会,具有传授技艺,培训技术工人的能力,能指导中级以下技术工人进行操作。
在评审、聘任印刷技师工作中,对其政治思想、职业道德、工作态度、专业理论水平和实际操作技能进行全面考核,可进行专业理论的考试,重点应放在工作业绩、解决实际问题和创新能力上。考虑到现实情况,对1966年以前参加工作、长期在出版印刷生产第一线的老技术工人的学历要求和理论水平的考核,应从实际出发,适当放宽。
六、通用工种实行技师聘任制按照有关行业归口部门的实施意见执行。
七、技师的考核、评审工作,由县级以上(不含县级)的出版印刷主管部门的工人技术考核委员会负责。未成立工人技术考核委员会的,要成立技师考评委员会,负责技师的考核、评审工作。其成员应有主管部门的负责同志和不少于1/2以上的专业技术人员(包括工程技术人员和公认的技术水平高的工人)参加。
县级以下(包括县级)的企业,也应建立相应的考评组织,在企业主管部门考评委员会指导下,负责技师的初评、推荐等工作。因技术力量缺乏,不能单独建立考评组织的企业,可委托上一级单位代评。
八、几个具体问题
(一)聘任技师职务的范围,原则上应按《关于实行技师聘任制的暂行规定》第二条执行。对于在生产第一线的中级技术工人中的少数技术骨干,有突出成绩,经考核达到技师标准的,亦可聘任印刷技师职务。
(二)少数技术工人骨干,现在生产管理岗位工作,如车间主任等,他们可否兼任技师职务的问题,各省、自治区、直辖市,中央各部委可先在少数试点单位摸索经验后研究确定。
(三)印刷技师职务的聘任,实行任期制,任期由企业自定,一般不超过5年。根据本人和工作需要情况,可以连聘。应聘技师,须在取得技师考核合格证书后,由单位行政领导聘任。
(四)技师聘任制是一项新的工作,涉及面广,政策性强,各省、自治区、直辖市,中央各主管部门应精心指导,审慎行事,坚持试点,逐步展开。具体安排由各省、自治区、直辖市和中央各主管部门,按国家经委部署与企业的职称改革工作同步进行。
各企业单位,应按照本实施意见的规定,结合实际情况,制定出具体的实施细则,报上级主管部门批准执行。
九、本实施意见适用于出版印刷行业的全民所有制企业、事业单位以及机关和社会团体。集体所有制企业、事业单位由各地区、各部门自行确定。