广东省清远市人民政府办公室


印发清远市城乡居民医疗保险实施办法的通知

清府办〔2010〕76号


各市、县、自治县、市辖区人民政府，市政府各部门、各直属机构：

《清远市城乡居民医疗保险实施办法》业经2010年10月22日市政府常务会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。执行过程中遇到问题，请迳向市人力资源和社会保障局反映。



二○一○年十一月五日



清远市城乡居民医疗保险实施办法

第一章 总则

第一条 为建立健全城乡一体化医疗保障体系，进一步完善我市医疗保险制度，减轻城乡居民医疗费用负担，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《关于印发广东省医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》（粤府〔2009〕139号）的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 城乡居民医疗保险制度实行市级统筹，按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则统一政策、统一筹资标准和统一待遇水平。

第三条 城乡居民医疗保险包括基本医疗保险和补充医疗保险。基本医疗保险由各级社会保险部门经办，补充医疗保险可委托商业保险公司承办。

第四条 每年1月1日至12月31日为城乡居民医疗保险的一个医疗保险年度。

第二章 参保对象

第五条 城乡居民医疗保险的实施范围为城镇职工（含农民工）基本医疗保险制度覆盖范围以外本市行政区域内的城乡户籍居民，非本市行政区域户籍的城乡居民。下列人员不列入参保范围：

（一）正在服兵役的人员；

（二）正在服刑期间的人员。

第三章 基金来源

第六条 城乡居民医疗保险基金的组成：

（一）参保人员个人缴纳的城乡居民医疗保险费；

（二）各级财政补助的费用；

（三）利息收入；

（四）社会捐赠；

（五）依法纳入医疗保险基金的其他资金。

第四章 基金筹集

第七条 城乡居民基本医疗保险基金包括个人缴费与各级财政补助。个人缴费标准为每人每年24元，各级财政补助标准按国家、省、市的有关规定执行。

第八条 城乡居民补充医疗保险资金个人缴费标准为每人每年6元。

第九条 参加城乡居民医疗保险的城乡居民以家庭为单位缴费（在校学生可以学校为单位缴费）。

（一）参保人需持户口薄、身份证等资料在每年的10月1日至11月30日到户籍所在地乡（镇、街）劳动保障事务所办理参保手续，一次性缴纳下一年度的医疗保险费。

以学校为单位参保的在校学生须由学校统一到社会保险部门办理参保手续。

未在规定时间内办理参保或续保手续的（新生儿、新落户居民除外），只能在下一年度办理参保或续保缴费手续。

城乡居民医疗保险费一经缴费后，不予退费。

（二）对符合当地享受最低生活保障的家庭成员、低收入家庭60周岁以上的老年人、重度残疾人员、五保户、军烈属、孤儿、纯二女结扎户，其居民医疗保险费个人缴费部分按规定给予全额补助。其中省级财政补助25%、地方财政补助25%、当地城乡基本医疗救助金补助50%。每年度的补助金额由社会保险部门提出，报各级财政部门核定后按有关规定拨付。

（三）非本市户籍常驻人口可参照本规定，参加清远市城乡居民医疗保险，其医疗保险费（个人缴费部分和财政补助部分）由个人全额负担（学生除外）。

（四）各县（市、区）财政补助按照城乡居民户籍地予以补助。辖区内在校就读非本市户籍的学生，其财政补助部分按参保地由各级财政予以补助。

（五）城乡居民医疗保险基金及其利息免征税、费。

第五章 城乡居民医疗保险待遇

第十条 参保人自缴费后的1月1日起在医保年度内享受相应的住院医疗保险待遇。参保人未缴交年度医疗保险费的，自行停止享受城乡居民医疗保险待遇。

第十一条 参保人未在规定时间内办理参保或续保手续的，中断期间发生的住院医疗费用医疗保险基金不予支付。参保人因就业等原因中途参加了城镇职工（含农民工）基本医疗保险的，按“就高不就低”的原则由本人选择一种待遇，不得重复享受。

新生儿（在一周岁内）随已参保的母亲享受医疗保险待遇。新落户居民自参保缴费后次月起享受医疗保险待遇。

第十二条 参保人患病到定点医疗机构住院、在门诊紧急抢救死亡或24小时内转住院所发生的医疗费用，由个人和城乡居民医疗保险基金（资金）共同负担。城乡居民医疗保险基金（资金）支付范围按照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（含儿童用药增补品种）、《清远市城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《清远市城镇职工基本医疗保险服务设施范围》执行。

第十三条 参保人市内每次住院起付标准为：一级医院100元；二级医院300元；三级医院600元；市外每次住院起付标准为：一级医院200元；二级医院500元；三级医院800元。

第十四条 城乡居民医疗保险最高支付限额为10万元（含特殊病种门诊费用），其中3万元（含3万元）以下部分由基本医疗保险基金支付，3万元至10万元部分（含10万元）由补充医疗保险资金支付。基本医疗保险和补充医疗保险支付比例统一为：市内一级医院基金（资金）支付80%，个人自付20%；二级医院基金（资金）支付60%，个人自付40%；三级医院基金（资金）支付40%，个人自付60%；市外就医的，一级医院基金（资金）支付70%，个人自付30%；二级医院基金（资金）支付50%，个人自付50%；三级医院基金（资金）支付30%，个人自付70%。

第十五条 参保人符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用纳入城乡居民医疗保险报销范围，按比例支付。

第十六条 城乡居民医疗保险门诊特定病种范围及其门诊医疗费限额标准如下：

病种名称 限额标准（元/年）

恶性肿瘤 2000元（注：在门诊放、化疗者8000元，但须凭发票、处方或清单拿回医保科（股）报销）

尿毒症（血透、腹透病人） 30000元

肾脏移植术后抗排斥治疗　　　　　　　12000元

骨髓移植术后抗排斥治疗 　　 12000元

肝脏移植术后抗排斥治疗 　　12000元

高血压 　　 800元

冠心病 　　 800元

糖尿病 　 　800元

脑血管病后遗症 　 　800元

系统性红斑狼疮 　 　800元

类风湿性关节炎 　　 800元

精神分裂症 　 　800元

帕金森病 　 　800元

参保人如同时符合两个以上门诊特定病种的，只能享受最高标准病种的限额，不同时享受两个病种的限额。城乡居民医疗保险门诊特定病种认定条件细化指标、参保人申请认定门诊特定病种的要求和程序按照《关于我市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种有关问题的通知》（清人社〔2010〕43号）执行。

第六章 医疗保险管理和基金监督

第十七条 城乡居民医疗保险实行定点医疗管理。我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构均为城乡居民医疗保险定点医疗机构。城乡居民医疗保险定点医疗机构的管理按照《关于印发<清远市医疗保险定点医疗机构管理实施办法>的通知》(清劳社〔2009〕188号)执行。

第十八条 社会保险部门实行定额结算与总量控制相结合的管理办法。社会保险部门必须与定点医疗机构签订服务协议，协议文本和内容由市社会保险基金管理局统一制定。

参保人的住院管理、办理异地就医手续、费用结算等由社会保险部门参照清远市城镇职工基本医疗保险现行有关规定执行。

第十九条 清远市社会保险基金监督委员会是城乡居民医疗保险基金的监督组织，依法监督基金的筹集、管理和使用。

第二十条 财政部门、审计部门、人力资源和社会保障部门应根据国家和省的有关规定，建立健全城乡居民医疗保险基金的财务管理、会计核算、审计、统计等制度。

第二十一条 社会保险部门、医疗保险定点医疗机构和参保城乡居民有责任共同维护城乡居民医疗保险基金（资金）合理使用和安全运作，防止贪污、冒领或套取城乡居民医疗保险基金（资金）等行为的发生。

第二十二条 城乡居民医疗保险基金设立专用账户，纳入单独的社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，自求平衡，任何部门、单位和个人不得挤占、挪用。城乡居民补充医疗保险与城乡居民医疗保险基金统一专户管理，实行分账核算。社会保险部门根据支付情况每月向财政部门申请划拨。

各级财政补助资金按实际参保人数每年的4月30日前划入城乡居民医疗保险基金财政专户。

第二十三条 定点医疗机构及参保人骗取医疗保险基金（资金）的，由市人力资源和社会保障行政部门对其按骗取金额处以一倍以上三倍以下的罚款；定点医疗机构骗取医疗保险基金（资金）情节严重的，取消定点医疗机构资格；参保人骗取医疗保险基金（资金）情节严重的，停止一切医疗保险待遇；定点医疗机构及参保人骗取医疗保险基金（资金）构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

第七章 各部门职责

第二十四条 各级人民政府对实施城乡居民医疗保险制度负总责，协调各有关部门，形成合力，为城乡居民医疗保险工作创造条件，稳步推进城乡居民医疗保险制度的实施。

各县（市、区）人民政府和各乡（镇、街）人民政府为本辖区内城乡居民医疗保险扩面征收工作的第一责任人。

第二十五条 市人力资源和社会保障部门是城乡居民医疗保险的主管部门，负责会同有关部门制订相关配套政策和本办法的监督检查、宏观指导及协调。

社会保险部门负责城乡居民医疗保险的组织实施、扩面征缴、信息化建设和管理、待遇支付、对定点医疗机构的监督管理等工作。

各乡（镇、街）劳动保障事务所接受社会保险部门的业务指导，具体负责本区域内城乡居民医疗保险工作的宣传发动、业务咨询、参保登记、费用征缴、零星医疗费用的初审和报销等相关工作。

第二十六条 发展和改革部门负责将城乡居民医疗保险工作纳入国民经济和社会发展规划。

第二十七条 公安部门负责会同有关部门制定居民户籍信息与生存信息的管理制度，及时提供城乡居民医疗保险所需的户籍信息与生存信息。

第二十八条 财政部门负责会同有关部门制定城乡居民医疗保险工作的相关配套政策，落实财政配套资金和工作经费。

第二十九条 审计部门负责依法对基金收支情况进行审查监督。

第三十条 卫生部门负责加强对医疗机构的行政管理，加快卫生服务建设，规范诊疗行为，为参保人员提供优质医疗服务。

第三十一条 教育部门负责做好在校学生的参保组织工作。

第三十二条 民政部门负责做好基本医疗救助制度与城乡居民基本医疗保险制度的衔接，及时向社会保险部门提供最低生活保障对象及低收入家庭60岁以上的老年人、五保户、军烈属、孤儿名单，保证基本医疗救助金的及时拨付。

第三十三条 人口和计划生育管理部门负责及时向社会保险部门提供纯二女结扎户名单。

第三十四条 食品药品监督管理部门负责药品和医疗器械的质量监管工作。

第三十五条 物价部门负责医疗服务价格、药品价格的制定和监督管理工作。

第三十六条 残疾人联合会负责做好重度残疾人身份的确认，并向社会保险部门提供确认后的名单。

第八章 附 则

第三十七条 城乡居民医疗保险个人缴费标准和待遇水平可视医疗保险运行情况由市人力资源社会保障部门会同有关部门做适当调整。

第三十八条 因突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等原因造成急、危、重病人剧增，城乡居民医疗保险当期基金出现“入不敷支”时，由市政府视具体情况协调解决。

第三十九条 本规定自2011年1月1日起执行，原《清远市城镇居民基本医疗保险实施办法》与各县（市、区）新型农村合作医疗制度同时废止。

略论民事诉讼中驳回起诉与驳回诉讼请求的区别与联系

在民事诉讼中，驳回起诉与驳回诉讼请求是人民法院的两种裁判行为。由于这两种行为的适用在客观效果上都是导致当事人主张的权益得不到法律的支持与保护,故在司法实践中,二者常被诉讼参与人员混用。为此，我们有必要从法律特征和司法适用上厘清驳回起诉与驳回诉讼请求的区别与联系。
一、驳回起诉的法律特征
驳回起诉是人民法院对已受理的案件,经过审理,发现原告的起诉不符合我国民事诉讼法规定的起诉条件和法院的立案条件而裁定予以驳回的行为。其主要法律特征是:
1、驳回起诉采用书面裁定形式(不能使用判决或决定);
2、只适用于驳回原告的起诉;
3、适用于立案受理之后发现起诉不符合法定受理条件的案件(从立法本意上看,驳回起诉主要是从程序上对不符合起诉条件,但法院因种种原因已立案受理的案件进行事后补救,是一种对当事人的诉权进行否定的裁判方式);
4、驳回起诉是法院对当事人程序意义上诉权的否定(是针对当事人的某次起诉行为所做出的程序性裁定,而不是对当事人讼争的实体权利所作的裁判);
5、适用于一、二审及审判监督程序(如，最高人民法院《关于适用若干问题的意见》第186条规定:“人民法院依照第二审程序审理的案件,认为依法不应由人民法院受理的,可以由第二审人民法院直接裁定撤销原判,驳回起诉。”第210条第（1）项规定，人民法院提审或按照第二审程序再审的案件，在审理中发现原一、二审判决违反法定程序，认为不符合民事诉讼法规定的受理条件的，裁定撤销一、二审判决，驳回起诉。)
6、对一审驳回起诉的裁定可以上诉;
7、裁定驳回起诉的案件,当事人再次起诉的,如果符合起诉的条件,法院应予受理,不能以原裁定为由限制当事人起诉。
根据我国有关法律规定,司法实践中,驳回起诉主要适用于以下情况:
1、根据民事诉讼法第一百零八条的规定,起诉必须符合下列条件:(1)原告是与本案有直接利害关系的公民、法人或其他组织;(2)有明确的被告;(3)有具体的诉讼请求和事实、理由;(4)属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。原告的起诉经人民法院审查认为不符合上述起诉条件,则应当在收到起诉状之后7日内裁定不予受理。如果法院经审理后才确认原告的起诉不符合民诉法规定的起诉条件的,则应裁定驳回起诉,而不能再适用裁定不予受理。
2、原告的起诉经法院审理程序之后才确认其行为属于民事诉讼法第一百一十一条规定的不予受理情形的,而且原告仍坚持其起诉要求的。
二、驳回诉讼请求的法律特征
驳回诉讼请求,是人民法院对审理的案件依照实体法的规定,认为当事人的实体请求无正当理由或法律依据而以判决形式予以拒绝的司法行为,是对当事人实体请求权的一种否定评价。其主要法律特征为:
1、采用书面判决形式，且必须以实体法的规定为法律依据;
2、既适用于原告及提起反诉的被告,也适用于有独立请求权的第三人;
3、发生在案件审结后;
4、驳回诉讼请求是对当事人实体意义上的诉权即胜诉权的否定;
5、驳回诉讼请求可以适用于一、二审及审判监督程序;
6、对判决驳回诉讼请求不服的,可以上诉或申请再审;
7、判决驳回诉讼请求的案件,当事人如果没有新的证据不能就同一事实再行起诉。
司法实践中,驳回诉讼请求通常适用于以下几种情况:
1、当事人主张实体权利的法律事实在人民法院审理过程中经过质证或查证已被推翻或否定;
2、当事人的诉讼请求没有足够的法律依据或者违反国家法律;
3、当事人主张实体权利超过法定除斥期间;
4、当事人的诉讼请求已经超过法律规定的诉讼时效,同时又不存在诉讼时效中止、中断和延长的法定事由。
三、驳回起诉与驳回诉讼请求的共同点（相似之处）
1、结果均可由法院以强制驳回的形式使权利主张方的要求或主张得不到满足或实现;
2、二者均是在法院已立案受理起诉之后做出的;
3、二者均是对当事人诉权的否定。
四、驳回起诉与驳回诉讼请求的区别
1、适用条件不同。驳回起诉适用于原告无程序意义上诉权的情况,即法院在立案受理后经审查原告的起诉不符合法定受理条件,依法不能满足其要求通过司法程序主张权利请求的情况。驳回诉讼请求适用于原告虽有程序意义上的诉权,但无实体意义上胜诉权的情况,即在受理起诉后,经审查认为原告的诉讼请求缺乏充足的证据证明,依法不能满足其实体权利主张的情况。
2、适用的法律文书形式不同。驳回起诉解决的是程序问题，须用裁定。驳回诉讼请求解决的是当事人的实体权利问题，须用判决。
3、适用的程序略有不同。对一审判决驳回诉讼请求的,二审可以裁定驳回起诉,但对一审裁定驳回起诉的,二审不能判决驳回诉讼请求。
4、法律后果不同。对驳回起诉的案件,当事人在对诉讼对象等作了变更后可就同一事实再行起诉,如符合法定受理条件,法院应予受理。判决驳回诉讼请求的案件,当事人如无新的证据,不能就同一事实再行起诉。对驳回起诉的案件,案件受理费一律为50元；而驳回诉讼请求的案件,则根据诉讼标的反映的法律关系区别情况计收案件受理费。
五、几个需要注意的问题
1、如何理解起诉条件中的“有明确的被告”?
民诉法第一百零八条第一款第(二)项“有明确的被告”在理论和实践中存有争议：一种理解认为，所谓有明确的被告,是指原告所诉称的承担民事责任、履行民事义务的对象是具体的公民、法人或其他组织,既要求其承担责任、履行义务,也应是与案件有直接利害关系的,如果诉称的对象与诉称事实无关,则应认为原告的起诉不符合“有明确的被告”这一条件。另一种理解认为，民事诉讼是发生在当事人之间的,所以原告起诉时应指出侵犯其权益或与其发生争执的对方是谁，原告如果不能指出被告,法院就无法审理案件。但原告起诉时,只要明确谁是被告就可以了,至于这个被告是不是符合条件的被告,在起诉时无法确定,因为这一般须由法院受理案件后,经过审查,才能确定。当前法院采纳的是第二种意见。
2、驳回起诉、驳回诉讼请求与诉讼时效的关系问题。
（1）关于诉讼时效。诉讼时效是指民事法律规定的保障权利人通过诉讼实现请求权利的有效期限。在诉讼时效届满后，权利人虽可提起诉讼，但权利人无权依诉讼程序强制义务人履行义务，也即其权利得不到法律保障。对诉讼时效，《民法通则》规定的较为原则。依《民法通则》第一百四十条的规定，起诉、请求、承认为诉讼时效中断的法定事由。就起诉而言,一般情况下,当事人将诉状提交法院,即发生诉讼时效中断的法律效力。而起诉后又撤诉,诉讼时效是否仍发生中断,法律和司法解释未作明确规定。学理上,撤诉是当事人依其意思表示放弃因起诉而发生的法律后果的行为,是当事人对其诉讼权利的处分,因此,撤诉在法律上视为未起诉。这种观点已被大陆法系的德国、法国、日本等国家和我国台湾的“民法”确认。但撤诉的情形较为复杂,且诉讼时效也存在起诉之外的法定中断事由,故各国立法和判例通常分别不同情况进行处理:如果起诉状已送达相对人的,视同请求或催告,撤诉经法院裁定准许后,仅发生终结诉讼的效力,而不影响诉讼时效中断的效力,即诉讼时效视为因请求(或催告)而中断；而如果起诉状尚未送达相对人,原则上诉讼时效因当事人撤回起诉而视为不中断,但当事人在一定期限内又重新起诉的,溯及于前次起诉之日发生诉讼时效中断的效力。
应当说,如果权利人只是为得到立案登记产生中断时效后果而起诉,义务人并未感应到,那么反复多次,时效即可无限期延长,这违背时效制度的宗旨。虽然我国《民法通则》对撤诉是否引起时效中断做明确规定，但我国其他法律却对此有明确规定。1992年公布的《海商法》第二百六十七条规定：“时效因请求人诉讼，提交仲裁或者起诉被裁定驳回的，时效不中断。”当然，无论撤诉或驳回，均是发生在起诉后起诉书副本尚未送达相对人的情况下，如已送达，则应按时效中断处理。
（2）我国民法通则规定的诉讼时效较短，普通诉讼时效期间为2年，短期诉讼时效期间为1年，特别法中规定的特别时效期间较长的通常也只有4年。虽然民法通则规定较短的诉讼时效期间有督促债权人积极行使权利、加速经济流转的目的，但实践证明，这种规定也往往会成为权利人的时效“陷阱”。按照最高人民法院有关人士的理解，在立法作出调整之前，对时效问题应以有利于权利人的原则作从宽解释。因此，上述大陆法系国家的做法值得借鉴。（见最高人民法院《民事审判指导与参考》总第5卷第148－149页）
（3）诉讼时效与驳回起诉、驳回诉讼请求的关系。
对当事人超过诉讼时效期间起诉的，人民法院应予受理。受理后查明无中止、中断、延长事由的，判决驳回诉讼请求。这是一般情况。在法律另有特殊规定的情况下，则应适用特别法优于普通法的原则，按照特别法的规定来决定是驳回起诉还是驳回诉讼请求。如《继承法》规定：“继承权纠纷提起诉讼的期限为2年，自继承人知道或应当知道其权利被侵犯之日起计算。但是，自继承开始之日起超过20年的，不得再提起诉讼。”该规定，是指自继承开始之日起20年期限届满后，权利人（继承人）便丧失了起诉权（当然更谈不上以受理为前提的胜诉权）。因此，应当适用继承法的该条规定，对自继承之日起超过20年的起诉，在受理前即发现时效已届满的，必须裁定不予受理；在受理后经审查发现时效已届满，且原告不撤诉的，须裁定驳回起诉。（刘京柱）